様
式
集
■申請時
様式
長岡京 民活動応援補助金交付申請書 別記様式第1号 ㅙ業実施計画書 別記様式第2号
ㅙ業 係 収支予算書 別記様式第3号 ㅙ前着手届 別記様式第4号
銀行口 振替依頼書
■概算払い時
様式
長岡京 民活動応援補助金概算交付請求書 別記様式第13号
■ㅙ業変更時
様式
長岡京 民活動応援補助金ㅙ業計画変更承認申請書 別記様式第6号
■報告時
様式
長岡京 民活動応援補助金ㅙ業終了報告書 別記様式第8号 ㅙ業実績報告書 別記様式第9号
収支決算書 別記様式第10号
■精算時
様式
長岡京 民活動応援補助金交付請求書 別記様式第12号
■参考資料
別記様式第 号 第 条関係
年 月 日
長岡京市長 様
住 所
団体
表者 ○印
長岡京市市民活動応援補助金交付申請書
長岡京市市民活動応援補助金 交付 受け い 長岡京市市民活動応援補助金交付要綱
第 条 規定 関係書類 添え 次 申請
コ
コ ✔
□市民協働 タ ト ップコ □市民協働 テップ ップコ
□提案公募型協働事業コ □小学校区コミュ テ 活動応援コ
事業 称
交付申請額
事業完了予定日 年 月 日 ※申請 度 終了す
添付書類
申請時 要確認
□事業実施計画書 別記様式第 号 □収支予算書 別記様式第 号
□事前着手届 別記様式第 号 必要 応 添付 □銀行口 振替依頼書
□定款又 会則 構成員 簿
団体 概要 い
設立月日 年 月 構成人数 人 年 月現在
団体 活動 容
こ 活 動
容
団体連絡先
住所
連絡先
TEL FAX
Eメ
連絡責任者
住所
氏
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
連絡先
TEL FAX
事業実施計画書
団体
コ
コ ✔
□市民協働 タ ト ップコ □市民協働 テップ ップコ
□提案公募型協働事業コ □小学校区コミュ テ 活動応援コ
事業 称
事業 目的
事業 容
制 利 用 目 的 補 助 金
活 用 こ 事業 効果
ケ ュ
実施時期 実施 容
実施予定場所 参加予定人数
別記様式第 号 第 条 第 条関係
収支予算書
収入 単位
科目 予算額 説明
市民活動応援補助金 ※コー 毎 上限額 確認 千 未満切捨
自己資金
事業収入
そ 他収入
総計 ※支出額合計 額 あ
支出 単位
科目 予算額 説明 数量 単価 具体的 記入 く さい
報償費
旅費
消耗品費 材料費
使用料及び賃借料
諸費
備品購入費
そ 他 経費
補助対象 経費小計
※コー 毎 上限額 確認 千 未満切捨
対 象 外
補助対象外経費小計
別記様式第 号 第 条関係
年 月 日
長岡京市長 様
住 所
団体
表者 ○印
事前着手届
年 月 日付 申請 長岡京市市民活動応援補助金 事業 い 交付決
定前 着手 届け出
本件 い 交付決定 さ 場合 い 異議 申 立 せ
事業 称
事前着手 理由
事業着手 予定 年月日
事前準備 含
事業開始日
年 月 日
長岡京市長 様
住所
団体
ﾌﾘｶﾞﾅ
表者
ﾌﾘｶﾞﾅ
○印
電話 FAX
銀行口 振込依頼書
長岡京市 当方 支払わ 現金支払分 金 い 年 月 日 降 地方自
治法第232条 5第2項 び 施行 第165条 2 規定 口 振替 方法 支出 基 記銀行口 振 込 く さい
記手続 うえ 支払金 受領 認 受領証 行い せ 振込 手数 料 必要 場合 支払金額 差 引い く さい
記
振込 預金口
金融機関
銀行 本店
信用金庫 支店 農業協 組合 出張所
預金種目 当 預金 普通預金
口 番号
フ ガ
口 義人
※口 義人 補助金申請者 異 場合や 表個人 場合等 記 委任状 記入 必要
委任状
委任者
長岡京市市民活動応援補助金 受領 関 権限 記受任者 委任
団体
表者 ○印
受任者
長岡京市市民活動応援補助金 受領 関 権限 記委任者 受 任
住所
氏 ○印
※長岡京市
記入欄
年 月 日
長岡京市長 様
住 所
団体
表者 ○印
長岡京市市民活動応援補助金概算交付請求書
年 月 日付 交付決定 通知 あ 標記 補助金 い 長岡京市市民活動
応援補助金交付要綱第 条 規定 関係書類 添え 記 請求
記
請 求 額 金
概算交付 必要 理由
添付書類
別記様式第 号 第 条関係
年 月 日
長岡京市長 様
住 所
団体
表者 ○印
長岡京市市民活動応援補助金事業計画変更承認申請書
年 月 日付第 号 交付決定 あ 長岡京市市民活動応援補助金 事業
い 事業計画 変更 い 長岡京市市民活動応援補助金交付要綱第 条 規定
次 申請
補助事業
変更 理由
変更 容
対象事業費 変更前 変更前
交付申請額 変更後 変更後
添付書類
申請時 要確認
□事業実施計画書 別紙様式第 号
年 月 日
長岡京市長 様
住 所
団体
表者 ○印
長岡京市市民活動応援補助金事業終了報告書
年 月 日付 補助金交付決定通知 受け 標記 補助金 い 補助事業 完
了 長岡京市市民活動応援補助金交付要綱第 条 規定 関係書類 添え
記 報告
本書 添付 い 領収書 写 原本 相違 いこ 証明
補助事業
精算額 収支決算書 市民活動応援補助金 額
事業実施期間 年 月 日 年 月 日
添付書類
報告時 要確認
□事業実績報告書 別記様式第 号
□収支決算書 別記様式第 号
別記様式第 号 第 条関係
事業実績報告書
団体
コ
コ ✔
□市民協働 タ ト ップコ □市民協働 テップ ップコ
□提案公募型協働事業コ □小学校区コミュ テ 活動応援コ
事業 称
事業 容
活動結果
期間 時期 実施 容
実施場所 参加人数
事 業 実 施
成果
収支決算書
収入 単位
科目 決算額 説明
市民活動応援補助金 ※補助対象 経費① 2 千 未満切捨
自己資金
事業収入
そ 他収入
総計 ※支出額合計 額 あ
支出 単位
科目 予算額 説明 数量 単価 具体的 記入 く さい
報償費
旅費
消耗品費 材料費
使用料及び賃借料
諸費
備品購入費
そ 他 経費
補助対象 経費小計
※コー 毎 上限額 確認 千 未満切捨
対 象 外
補助対象外経費小計
別記様式第 号 第 条関係
年 月 日
長岡京市長 様
住 所
団体
表者 ○印
長岡京市市民活動応援補助金交付請求書
年 月 日付 交付確定 通知 あ 標記 補助金 い 長岡京市市民活動応
援補助金交付要綱第 条 規定 記 請求
記
交付確定額 金
概算交付済額 金
成 年 月 日
長岡京市長 様
住 所
長岡京
開
1-1-1
団体
○○会
表者
長岡
京
う
○印長岡京市市民活動応援補助金交付申請書
長岡京市市民活動応援補助金 交付 受け い 長岡京市市民活動応援補助金交付要綱
第 条 規定 関係書類 添え 次 申請
コ
コ ✔
□市民協働 タ ト ップコ □✔市民協働 テップ ップコ
□提案公募型協働事業コ □小学校区コミュ テ 活動応援コ
事業 称 音楽療法 普及活動
交付申請額
事業完了予定日 成3 年3月1 日 ※申請 度 終了す
添付書類
申請時 要確認
□事業実施計画書 別記様式第 号 □収支予算書 別記様式第 号
□事前着手届 別記様式第 号 必要 応 添付 □銀行口 振替依頼書
□定款又 会則 構成員 簿
団体 概要 い
設立月日 成 月 構成人数 人 年 月現在
団体 活動 容
こ 活 動
容
成2 8月 毎月第ㅚ木曜日
○○ホヸム 音楽倶楽部 高齢者向け療法 実施
成2 ○○子育 支援大会 出演
成2 月 児童向けセミナヸセッ ョン開催
団体連絡先
住所 長岡京 開 ㄟㄠ目1番1号
連絡先
TEL FAX
連絡責任者
住所 長岡京 開 ㄟㄠ目1番1号
氏
(ﾌﾘｶﾞﾅ)ナ ョ タロ
長岡 京 う
連絡先
TEL FAX
長
岡
収支予算書 補助金額欄 額 ？
事業実施計画書 事業 ？
別記様式第 号 第 条 第 条関係
事業実施計画書
団体 ○○会
コ
コ ✔
□市民協働 タ ト ップコ □✔市民協働 テップ ップコ
□小学校区コミュ テ 活動応援コ
事業 称 音楽療法 普及活動
事業 目的
音楽療法 音楽 聞い 演奏 際 生理的ヷ心理的 効果
応用 心身 健康 回復 向上 効果 あ さ い
民向け 認知 低い音楽療法 広く知 い く 組
実施 認知 高
関係団体 音楽 通 協働ㅙ業 実施 民へ 団体活動
ＰＲや 団体 士 横 け く 場 創出
事業 容
■音楽療法 啓発
特定 施設 く 不特定多数 人 音楽療法 触 い け
う セミナヸや体験会 開催
■ 仮称 フ テ バル 実施
音楽関連や福祉関連 民活動団体 参加 募 各団体 音楽 基
本 企画 持 寄 場合 複数団体 協働 各ㅙ業 実
施 参加団体 活動発表 場 設け 民 活動 ＰＲ
制 利 用
目 的 補 助 金 活 用 こ
事業 効果
音楽療法 い そ 認知 高い いえ せ
現状 財政的 定期的 訪問活動 実施 せ 本補助金
支援 け ㅙ 音楽療法 い 多く 皆さ 音楽療
法 い 啓発や 触 い く機会 創出 考え
ケ ュ
実施時期 実施 容
実施予定場所
参加予定人数
8月上旬
12月23日
2月上旬
幼児向けセミナヸ 体 音 感 う
楽器体験会
仮称 フ テ バル大会
バンビ 50
中 央 公民 館
50
民ホヸル 150
備 考
交付申請書 事業 ？
申請書 団体 ？
別記様式第 号 第 条 第 条関係
収支予算書
収入 単位
科目 予算額 説明
市民活動応援補助金 63,000 ※コー 毎 上限額 確認 千 未満切捨
自己資金 44,480
事業収入
そ 他収入 20,000 ○○新聞社助成金
総計 127,480
※支出額合計 額 あ
支出 単位
科目 予算額 説明 数量 単価 具体的 記入 く さい
報償費 5,000 幼児向けセミナヸ ルパ演奏者謝礼5,000
旅費 1,080 ルパ演奏者交通費 JR大阪-JR長岡京 片 540 ×2
消耗品費 材料費 32,500
タンバリン 2,000 × ッドブロッ 8,000 マラ
4,000 × 鈴500 × 模造紙2,000 マ ッ セット
1000 × セット 色紙 500 楽器手 く 体験用材料 大
豆1,000 地1,000
使用料及び賃借料 58,900
中央公民館視聴覚室使用料5,900 バンビ リハヸサル タ
使用料6,000 民ホヸル使用料32,000 楽器搬送用レンタ ヸ代 15,000
諸費 30,000
チラ 印 1000部×@5 × 回 資料コピヸ代5,000
ボランテ 保険10,000
備品購入費
そ 他 経費
補助対象 経費小計
127,480 ※補助金額 コー 毎 上限額 確認 千 未満切捨
対 象 外
補助対象外経費小計
総計 127,480 ※収入額合計 額 あ
支出総計 額 ？
申請書 補助金額 額 ？
記載例
収入総計 額 ？
別記様式第 号 第 条 関係
成 月 日
長岡京市長 様
住 所
長岡京
開
1-1-1
団体
○○会
表者
長岡
京
う
○印事前着手届
成 年 月 日付 申請 長岡京市市民活動応援補助金 事業 い 交付決
定前 着手 届け出
本件 い 交付決定 さ 場合 い 異議 申 立 せ
事業 称 音楽療法 普及活動
事前着手 理由 ㅙ業 実施 あ 会場確保等 準備 必要
事業着手 予定 年月日
事前準備 含
事業開始日
成 月 日
長
岡
成 年 月 日
長岡京市長 様
住所 長岡京 開 ㄟㄠ目1番1号
団体
ﾌﾘｶﾞﾅ マルマル ○○会
表者
ﾌﾘｶﾞﾅ ナ ョ タロ
長岡 京 う ○印
電話 075-951-2121 FAX 075-951-2121
銀行口 振込依頼書
長岡京市 当方 支払わ 現金支払分 金 い 成 年 月 日 降 地
方自治法第232条 5第2項 び 施行 第165条 2 規定 口 振替 方法 支出 基 記銀行口 振 込 く さい
記手続 うえ 支払金 受領 認 受領証 行い せ 振込 手数 料 必要 場合 支払金額 差 引い く さい
記
振込 預金口
金融機関
銀行 本店 信用金庫 長岡京 支店
農業協 組合 出張所
預金種目 当 預金 普通預金
口 番号 ００
フ ガ キリ モ
口 義人 霧島 モミ
※口 義人 補助金申請者 異 場合や 表個人 場合等 記 委任状 記入 必要
委任状
委任者
長岡京市市民活動応援補助金 受領 関 権限 記受任者 委任
団体 ○○会
表者 長岡京 う ○印
受任者
長岡京市民活動応援補助金 受領 関 権限 記委任者 受任
住所 長岡京 天神○ㄠ目○番○号
氏 霧島 モミ ○印
※長岡京市
記入欄
録番号 会計課処理
長
岡
長 岡
霧
島
別記様式第 号 第 条関係
成 年 月 日
長岡京市長 様
住 所
長岡京
開
1-1-1
団体
○○会
表者
長岡
京
う
○印長岡京市市民活動応援補助金概算交付請求書
成 年 月 日付 交付決定 通知 あ 標記 補助金 い 長岡京市市民活動
応援補助金交付要綱第 条 規定 関係書類 添え 記 請求
記
請 求 額 金 30,000
概算交付 必要 理由
ㅙ業 性質上 補助金交付申請時 添付 ㅙ業実施計画書及び収支予算書 ㅙ業実
施前 補助金 交付 け け 今 ㅙ業 実施 こ く 概算交付
請求
添付書類
交付決定通知書 写
長
岡
交付決定通知書 日付 記入
※申請書提出日 ありませ 。
交付決定通知書に記載さ 金額
上限額
※申請書提出日 ありませ 。
交 付 決 定 通 知 書 写 添 付 く
さい
成 年 月 日
長岡京市長 様
住 所
長岡京
開
1-1-1
団体
○○会
表者
長岡
京
う
○印長岡京市市民活動応援補助金事業終了報告書
成 年 月 日付 補助金交付決定通知 受け 標記 補助金 い 補助事業 完
了 長岡京市市民活動応援補助金交付要綱第 条 規定 関係書類 添え
記 報告
本書 添付 い 領収書 写 原本 相違 いこ 証明
補助事業 音楽療法 普及活動
精算額 63,000 収支決算書 市民活動応援補助金 額
事業実施期間 成 年 月1日 成 年2月2 日
添付書類
報告時 要確認
□事業実績報告書 別記様式第 号
□収支決算書 別記様式第 号
□参考資料 記録写真 チ 新聞記事 領収書 写 等
長
岡
交付決定通知書 年月日 記入
く さい
交付申請書 事業 記入 く
さい
収 支 決 算 書 補 助 金 額 欄
金額 記入 く さい
別記様式第 号 第 条関係
事業実績報告書
団体 ○○会
コ
コ ✔
□市民協働 タ ト ップコ □✔市民協働 テップ ップコ
□提案公募型協働事業コ □小学校区コミュ テ 活動応援コ
事業 称 音楽療法 普及活動
事業 容
■音楽療法 啓発
ヷ幼児向けセミナヸ
幼児 歌 歌 楽器 鳴 体 動 い
自 体験 活動 集中 プロ ラム 組
セミナヸ 最後 ルパ奏者 ■■△△氏 迎え 普段あ 聞く
こ い ルパ 演奏 楽 い
ヷ楽器体験会
小学生 中心 打楽器や管楽器 自 触 う 体験
会後半 参加者 好 楽器 持 実際 音楽療法 プロ ラム 体
験 い
■ フ テ バル 実施
民活動団体7団体 参加 い ㅙ業 実施 フ
テ バル ㄟ緒 楽 う構成 参加者全員 トヸンチャ
ム 合奏 大人 子 ㄟ 音楽 楽
そ 後 来場者 自 会場 移動 読 聞 せ 楽器 鳴 そう ト
ヸンチャ ム 楽器 作 う 各ブヸ 体験 い
参加団体 活動発表ブヸ 設け 来場者 活動 ＰＲ
活動結果
期間 時期 実施 容
実施場所 参加人数
8月23日
12月23日
2月1日
幼児向けセミナヸ
楽器体験会
フ テ バル
バ ン ビ リ ハ
ヸサル室
19 参加
中 央 公 民 館 視
聴覚室
31 参加
民ホヸル
約200 参加
事 業 実 施
成果
ㄟ般的 認知 あ 高く い音楽療法 今回 ㅙ業実施終了後
う少 深く 話 伺い い 実際 体 動 楽 参加者 皆
さ 感想 寄せ 問い合わせ あ 認知 高
いうㄟ定 目標 成 こ 考え
備考
交付申請書 事業 ？
申請書 団体 ？
別記様式第 号 第 条関係
収支決算書
収入 単位
科目 決算額 説明
市民活動応援補助金 63,000
※補助金額 コー 毎 上限額 確認 千 未満切捨
自己資金 54,645
事業収入
そ 他収入 10,000 ○○新聞社助成金
総計 127,645 ※支出額合計 額 あ
支出 単位
科目 予算額 説明 数量 単価 具体的 記入 く さい
報償費 5,000 幼児向けセミナヸ ルパ演奏者謝礼5,000
旅費 1,080 ルパ演奏者交通費 JR大阪-JR長岡京 片 540 ×2
消耗品費 材料費 33,995
タンバリン1,480 × ッドブロッ 7,980 マラ 3,500
× 鈴350 × 模造紙1,860 マ ッ セット1050
× セット 色紙630 楽器手 く 体験用材料 大豆780
地935 そ 他ㅙ務用品4,500
使用料及び賃借料 58,900
中央公民館視聴覚室使用料5,900 バンビ リハヸサル タ 使
用料6,000 民ホヸル使用料32,000 楽器搬送用レンタ ヸ代 15,000
諸費 28,670
チラ 印 1000部×@5 × 回 資料コピヸ代 ,670
ボランテ 保険＠200×45 フ テ バル タッフ分含
備品購入費
そ 他 経費
補助対象 経費小計
127,645 ※補助金額 コー 毎 上限額 確認 千 未満切捨
対 象 外
補助対象外経費小計
総計 127,645 ※収入額合計 額 あ
支出総計 額 ？
報告書 補助金額 額 ？
記載例
収入総計 額 ？
別記様式第 号 第 条関係
成 3月1 日
長岡京市長 様
住 所
長岡京
開
1-1-1
団体
○○会
表者
長岡
京
う
○印長岡京市市民活動応援補助金交付請求書
成 年 月 日付 交付確定 通知 あ 標記 補助金 い 長岡京市市民活動応
援補助金交付要綱第 条 規定 記 請求
記
交付確定額 金 63,000
概算交付済額 金 30,000
未交付額 金 33,000
長
岡
補助金確定通知書 年月日 記入
く さい
補助金確定通知書 金額 記入
く さい
概算交 付 うけ 場合 そ 金額
記入 く さい
